Scheda Reclutamento Uditivi

SCHEDA DI RECLUTAMENTO
EPILESSIA PARZIALE CON SINTOMI UDITIVI

ANAGRAFICA

Tipo paziente	Sporadico Familiare
Tipo di disturbo Critico prevalentemente	Uditivo Afasico Vertiginoso Visivo
Nome		Data di nascita
Cognome		Età attuale
Sesso	maschio femmina	Diagnosi con cui il paziente é giunto alla nostra osservazione 254 caratteri rimanenti.
Gruppo di Appartenenza	Probando Familiare probando	Grado di Parentela	I II > I e II

Data prima visita	gg/mm/aaaa	Data ultima visita
Durata follow up	mesi anni	Tipo di reclutamento	Retrospettico Prospettico
Residenza		Città di origine

Fornire i recapiti telefonici solo se il paziente acconsente ad essere contattato per eventuali approfondimenti Recapiti telefonici del paziente
Casa	lavoro	Cellulare
Centro di appartenenza	Altro
Medico di riferimento + Recapito tel Indirizzo di posta elettronica del Medico mittente: Campo obbligatorio Numero telefonico del Medico mittente: Campo obbligatorio

Fornire i recapiti telefonici solo se il paziente acconsente ad essere contattato per eventuali approfondimenti

Recapiti telefonici del paziente

Casa

lavoro

Cellulare

Centro di appartenenza

Altro

Medico di riferimento + Recapito tel

Indirizzo di posta elettronica del Medico mittente: Campo obbligatorio

Numero telefonico del Medico mittente: Campo obbligatorio

ANAMNESI FAMILIARE
Familiarità	SI	CF	N. affetti	grado *
		Epilessia con sintomi uditivi	N. affetti	grado *
		Epilessia Altro	N. affetti	grado *
	NO
*: Grado di parentela - Specificare per ciascun affetto
Campo nota: 2000 caratteri rimanenti.
Albero genealogico allegato: SI NO

ANAMNESI GENERALE
Lateralità	Destrimane
	Mancino
	Ambidestro
	Non lateralizzato
Sofferenza pre-perinatale		SI NO
Ritardo mentale		SI NO
Cefalea	SI NO
Altro		SI NO
		Specificare
Campo nota 2000 caratteri rimanenti.

ANAMNESI EPILETTOLOGICA
Convulsioni febbrili	SI	Età esordio	Età fine	Num totale
		Specificare tipo
	NO

Epilessia	SI	Età esordio	Età fine	Freq esordio	Freq ultimo anno (rispetto al controllo)
		Classificazione sindrome 1989
		Specificare dettagliando sintomi
	NO

	Distribuzione circadiana delle crisi		Veglia
			Sonno
			Sia Veglia che Sonno

Crisi parziali secondariamente generalizzate	SI	Età esordio	Età fine	Freq esordio	Freq ultimo anno (rispetto alla data dell'ultimo controllo)
	NO
Se presente indicare il tempo intercorso tra esordio delle crisi parziali semplici e le crisi generalizzate (anni)
Durata malattia	anni	Ritardo di diagnosi SI NO		Causa del ritardo di diagnosi d'epilessia Misdiagnosi (es. sincope, emicrania, crisi psicogene) Non é stato consultato un medico Altra ragione
differenza tra età dell'ultima crisi ed età esordio		Ritardo di diagnosi anni (differenza tra età esordio crisi ed età prima diagnosi epilessia)
				Specificare, se altra
		Prima diagnosi epilettologica (Tipo)
Campo nota 2000 caratteri rimanenti.

Dettaglio semeiologico delle crisi			Specificare
Aura	SI	Uditiva Visiva Vertiginosa Somestesica Olfattiva Autonomica Psichica Altro
	NO
Afasia	Si	No
Campo nota 2000 caratteri rimanenti.
Crisi riflesse		SI NO
Specificare stimolo acustico scatenante
EON eseguito		SI NO	Specifica:
Stato mentale
Acufeni al di fuori delle crisi		SI NO	Specifica:

ACCERTAMENTI ESEGUITI


EEG intercritico	Positivo epilettif.
	Positivo aspecifico	Specificare tipo e sede delle anomalie
	Negativo		Data del più informativo	gg/mm/aaaa
	Non eseguito		Lato EEG Intercritico	Dx
				Sn
				Non definibile
EEG critico	SI	Num. crisi registrate	Data del più informativo	gg/mm/aaaa
	NO		Lato EEG Critico	Dx
				Sn
				Non definibile

EEG in privazione	SI	Num. crisi registrate	Data del più informativo	gg/mm/aaaa
	NO

Registrazione con elettrodi speciali Zyg o Sph		SI NO
Campo nota 2000 caratteri rimanenti.

TAC	Positivo "gross" *.
	Positivo aspecifico
	Negativo		Data esecuzione	gg/mm/aaaa
	Non eseguito

RMN	Positivo "gross" *.
	Positivo aspecifico
	Negativo		Data esecuzione	gg/mm/aaaa
	Non eseguito

* gross: alterazioni strutturali (es. neoplasie, MAV, sclerosi mesiale, ecc)

TERAPIA

Prima TERAPIA eseguita, (se noto specificare)			Dose (mg/die)
	Noto	Farmaco 1
		Farmaco 2
		Farmaco 3
		Farmaco 4
		altro Farm
	Non noto

TERAPIA con cui é giunto alla nostra osservazione			Dose (mg/die)
	Specificare	Farmaco 1
		Farmaco 2
		Farmaco 3
		Farmaco 4
		altro Farm
	Nessuna

TERAPIA in corso			Dose (mg/die)
	Si mono	Farmaco 1
	Si poli	Farmaco 2
	Terminata	Farmaco 3
		Farmaco 4
		Ultimo Far
		altro Farm
	Mai fatta

Farmacoresistenza:	SI NO	Assenza del controllo crisi dopo aver tentato almeno 3 farmaci alla dose massima tollerata
Campo nota 2000 caratteri rimanenti.


Not responder < 50 % > 50 % Seizure free con terapia Seizure free senza terapia
Seizure free da anni	Data ultima crisi gg/mm/aaaa
Sospensione dei farmaci antiepilettici	Si ricaduto	Controllo delle crisi dopo ricaduta alla sospensione Si con terapia Si senza terapia NO
	Si seizure free Non tentata Mai stato in terapia
Durata periodo libero prima della sospensione	(anni)

ANALISI GENETICA

Nome laboratorio a cui stato inviato:
Prelievo ematico ?			SI	NO
Consenso informato?			SI	NO
DNA estratto ?			SI	NO
Materiale biologico inviato per analisi genetica ?			SI	NO	Data invio: gg/mm/aaaa
Risultato
	LGI1	+	-
	LGI 2-3-4	+	-
	ADAM 22	+	-
	PRODINORFINA	+	-
	Proteine del Kv1.1	+	-
	Altro:	+	-

Campo nota: 2000 caratteri rimanenti.